• مدارک مورد نیاز و نحوه دریافت هزینه‌های درمانی بیمه تکمیلی هنرمندان‏

دستورالعمل اجرایی کارشناسی و پرداخت هزینه دارو

 

1. جبران هزینه‌های دارو براساس فهرست مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول می‌باشد.

2. کلیه نسخه دارویی می‌بایت مهمور به مهر داروخانه بوده و داروهای مندرج قابل خواندن و تشخیص باشد.

3. الزامیست میزان دریافتی داروخانه مشخص و معلوم باشد.

4. نسخ دارویی آزاد (فاقد سهم بیمه‌گر اول) غیرقابل پرداخت می‌باشد مگر اینکه در قراداد خاصی غیر از این تعریف شده باشد.

5. هزینه مابه‌التفاوت بعضی از داروها (داروهای خارجی نسبت به ایرانی داروهای خاص، شیمی درمانی و...) با کسر فرانشیز محاسبه و پرداخت گردد.

6. باتوجه به محدودیت تاریخ ارسال مدارک از طرف بیمه گذار (تاریخ مندرج در قراداد) تاریخ نسخ دقیقاً کنترل گردد. بعد از تاریخ مقرر غیرقابل کارشناسی و پرداخت می‌باشد.

7. کلیه داروهایی که جنبه تقویتی و زیبایی داشته باشند غیرقابل پرداخت می‌باشند.

8. مقتضی است کلیه دستورات دارویی پزشکان متخصص پوست و مو و دیگر پزشکانی که در زمینه بیماری‌های پوست و مو فعالیت می‌نمایند دقیقاً کارشناسی شده و داروهای تجویز شده‌ای که جنبه درمانی نداشته (فاقد تشخیص بیماری نیز باشد) از لیست پرداخت حذف گردد.

مقومین محترم دارویی دقت داشته باشند قبل از کارشناسی نسخ اطلاعات لازمه از هر قرارداد را از مسئولین مربوطه دریافت نمایند.

9. شماره حساب شبا

 

پرداخت خسارت به بیمه گذار (بیمه شدگان)

 

به طور کلی اسناد و مدارک جهت جبران هزینه به دو دسته تقسیم می‌شوند:

1. اسناد و مدارک پاراکلینیکی (سرپایی)

2. اسناد و مدارک بیمارستانی (بستری)

 

بخشنامه اجرایی در خصوص پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی:

مقتضی است ابتدا اسناد فوق به دو بخش پاراکلینیکی (تشخیصی) و انجام اینگونه خدمات پاراکلینیکی را دارد مانند آزمایش، رادیولوژی، سونوگرافی، اسکن، ام. آر. آی و...

دسته دوم اعمال درمانی است که پزشک معالج خود ضمن تشخیص خدمات فوق را انجام می‌دهد مانند انواع اکو، انواع جراحی‌های سرپایی، گچ‌گیری‌ها، انواع آندوسکوپی، لیزر درمانی و...

سپس مجزا ساختن قبوض به دو صورت استفاده از سهم بیمه گر اول و پرداخت به صورت آزاد

 

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت‌های پاراکلینیکی:

الف- قبوضی که از بیمه گر اول استفاده شده است.

1) اصل قبض مهمور به مهر مرکز درمانی بدون هیچ گونه خط خوردگی و لاک‌گرفتگی

تبصره: قبض المثنی و یا ودیعه و یا کپی غیرقابل پرداخت می‌باشد.

2) دستور پزشک معالج

3) کپی گزارش یا Report

توضیح اینکه در اینگونه موارد باتوجه به پرداخت قسمتی از هزینه توسط بیمه گر پایه و کنترل لازم پرداخت خسارت با اصل قبض و کپی گزارش یا درخواست پزشک معالج در موارد آزمایش، سونوگرافی، رادیوگرافی کفایت می‌نماید لیکن وجود هر سه مدرک در خصوص انواع ام.آر.آی، اسکن، سونوگرافی داپلر و چندبعدی، ماموگرافی، انواع سی‌تی آنژیو الزامیست.

4) شماره حساب شبا

ب- قبوض آزاد

جهت کارشناسی و پرداخت خسارت کلیه خدمات پاراکلینیکی که به صورت آزاد مراجعه می‌نمایند وجود اصل قبض، درخواست پزشک معالج و کپی گزارش خدمات انجام شده الزامیست.

تبصره: در مواردی همچون رادیوگرافی که فاقد گزارش می‌باشند وجود اصل قبض، درخواست پزشک کفایت می‌نماید لیکن در هزینه‌های بالا رؤیت گرافی و تاییدیه آن روی قبض بسیار حائز اهمیت می‌باشد.

پرداخت خسارت به خدمات درمانی سرپایی

باتوجه به اینکه در اکثر هزینه موارد درخواست کننده و انجام دهنده خدمات فقط پزشک معالج می‌باشد لذا می‌بایست با دقت بررسی و هزینه‌ها پرداخت گردد، کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی انواع آندوسکوپی‌ها، گچ‌گیری، لیزر درمانی و...

لذا اصل رسید پرداختی به همراه اصل شرح خدمات انجام شده در جراحی‌ها و یا کپی گزارش خدمات از قبیل انواع اکو، آندوسکوپی و... الزامیست(به همراه داشتن شماره حساب شبا)

تبصره: به طور کلی اگر کلیه این خدمات در مراکز دولتی (آموزشی درمانی) یا خیریه انجام پذیرد باتوجه به تعرفه اعمال شده، وجود اصل قبض به همراه درخواست پزشک یا کپی گزارش کفایت نموده بدون کسر فرانشیز کلیه هزینه‌های مابه‌التفاوت پرداخت شود.

 

توضیح در خصوص انجام جراحی‌های مجاز سرپایی:

- اکسیزیون ضایعات و لیپوم: گواهی پزشک مبنی بر اندازه، محل ضایعه و کپی جواب پاتولوژی ارائه گردد.

- بخیه: اندازه، میزان و یا عمق پارگی، محل آناتومیکی دقیق آن و یا تعداد بخیه‌های انجام شده به تائید پزشک معالج

- شکستگی و گچ گیری: گرافی مربوطه، نوع شکستگی، محل شکستگی و نوع گچ گیری توسط پزشک گواهی گردد.

- کرایو و لیزر: تعداد ضایعه، محل آنها و نوع آنها توسط پزشک گواهی گردد، مواردی که جنبه زیبایی دارد در تعهد نمی‌باشد در مورد لیزر چشم گواهی پزشک معالج و کپی گزارش ارسال گردد.

- تخلیه کیست یا درناژ: اندازه، محل آناتومیکی و در صورت زیاد بودن تعداد و یا احتمال ارسال به پاتولوژی کپی جواب آن ارسال گردد.

- فیزیوتراپی، دستور پزشک متخصص معالج، گواهی انجام آن، یادآوری می‌نماید در صورتی که تعداد جلسات فیزیوتراپی بالای 10 جلسه باشد ارائه تائیدیه اسکن یا MRI در صورت عمل جراحی ارائه کپی برگ شرح عمل الزامیست.